Oncofertilidade ajuda pacientes com câncer a terem filhos!

Para reverter os danos causados ao aparelho reprodutivo pelos tratamentos feitos ao câncer, como químio e radioterapia, nasceu a oncofertilidade: uma subespecialidade médica que cuida da fertilidade dos paciantes com a doença. Os tratamentos contra o câncer podem induzir à menopausa precoce e a infertilidade em mulheres em idade reprodutiva. 

A preocupação com os pacientes e não apenas com a doença é primordial para a sua qualidade de vida. É vital a integração da equipe médica para poder oferecer o que há de melhor para os pacientes. Além disso, exercer uma medicina diferenciada e saber ouvir os desejos, os sonhos e as angústias dos pacientes.

Segundo dados do Inca, em 2012 são esperados 520 mil novos casos de câncer no país. No Brasil os cânceres de mama e próstata são os que mais crescem em todas as faixas etárias, sendo que 8% ocorrem antes dos 40 anos de idade. 

Como funciona?

Antes de passar pelo procedimento, a mulher precisa fazer uma série de exames preliminares, como avaliação de reserva funcional dos ovários, dosagem do hormônio folículo estimulante (FSH) e ultrassom transvaginal para contagem de folículos antrais. São obrigatórios os exames de sorologia para Hepatites B e C, HIV, VDRL e HTLV. Para que o procedimento seja feito, a mulher deve passar por uma estimulação ovariana, feita com hormônios, para produzir mais óvulos.

A retirada dos óvulos é realizada com uma agulha acoplada ao transdutor do aparelho de ultrassom, via vaginal, fazendo punções no ovário. A estimulação ovariana deve ser realizada logo após a cirurgia e imediatamente antes da quimioterapia. O procedimento dura, no máximo, 10 dias e não compromete de forma alguma o tratamento do câncer. 

Com a avanço das estratégias de tratamento do câncer de mama, por exemplo, muitas mulheres jovens se curam em idade reprodutiva e ao congelarem seus óvulos poderão engravidar 2 anos após o término do tratamento. São retirados todos os óvulos produzidos pela estimulação ovariana. Logo depois, eles são levados para o laboratório, para serem congelados e armazenados.

A técnica utilizada, chamada vitrificação, consiste em mergulhar os óvulos em uma solução especial e, em seguida, fazer a imersão em nitrogênio líquido. Para preservá-los, a temperatura pode chegar a - 196°C. Com essa tecnologia, os óvulos podem ser armazenados por tempo indeterminado. O mais recomendado é que os óvulos sejam reimplantados até a idade em que a mulher entra na menopausa, entre 48 e 50 anos. 

A reimplantação é feita por meio da Fertilização in Vitro. Os óvulos são descongelados, fertilizados e os embriões produzidos são transferidos ao útero. As taxas de sucesso variam de 20% a 40% dos casos, com maior probabilidade de gravidez se a mulher tiver até 40 anos. Caso a mulher desista de engravidar, pode doar os óvulos congelados para que eles sejam transferidos para mulheres com dificuldades de concepção.

Fonte: Terra

Como descobrir o período fértil?

A ovulação é o processo de liberação, por um dos ovários, de um óvulo. É também o período fértil do seu ciclo menstrual. Todo mês, um óvulo amadurece dentro do ovário. Quando atinge um certo tamanho, o óvulo sai do ovário e passa pela trompa de falópio até o útero. De qual ovário sai o óvulo é totalmente arbitrário já que a ovulação não segue um rodízio entre os ovários em cada ciclo.

Para tentar engravidar é preciso manter relações sexuais no período de um a dois dias antes da ovulação até 24 horas depois. O espermatozoide pode viver por dois ou três dias mas um óvulo não dura mais que 24 horas depois da ovulação – a não ser que seja fertilizado. 

Se você teve relações próximo ao período de ovulação, suas chances de engravidar aumentam. Normalmente, casais férteis têm 20% de chance de engravidar a cada ciclo. Em torno de 85% das mulheres que mantém relações sexuais sem usar nenhum método anticoncepcional conseguem engravidar dentro de um ano. Você pode aumentar as suas chances de engravidar conhecendo seu ciclo e aprendendo a detectar sua ovulação e reconhecendo as mudanças que ocorrem no seu corpo nesse período. 

Esses conhecimentos também podem servir para quem quer evitar a gravidez. Claro que não é um método seguro mas pode ser usada concomitantemente com outros anticoncepcionais. 

Para saber qual o período fértil, descubra quando começará sua próxima menstruação e conte de 12 a 16 dias para trás. Esses serão os dias que provavelmente você estará ovulando. Para mulheres com ciclos de 28 dias, o 14° é normalmente o dia da ovulação. Para usar esse método é preciso saber de quantos dias é o seu ciclo. 

Mas, você também pode determinar seu período fértil de olho no seu corpo e nos sinais que ele dá quando está para ovular. 

Conforme seu ciclo progride, o muco cervical muda de volume e textura. No período mais fértil, o muco se torna mais claro e elástico. O aumento da temperatura corporal também indica fertilidade. Nesse período, a temperatura pode subir até 0,5 graus Celsius. Você não notará a diferença mas um termômetro poderá detectar essa mudança. A temperatura sobe na ovulação devido a produção de progesterona. A mulher está mais fértil dois ou três dias antes de atingir a maior temperatura. Alguns especialistas acreditam que entre 12 e 24 horas depois de notar o aumento de temperatura ainda é possível engravidar. Outros afirmam que aí já é tarde. Por isso, alguns médicos orientam que a mulher tire a temperatura durante alguns meses para formar o padrão e conseguir usar isso para detectar a ovulação. Assim, é possível ter relações dois ou três dias antes da temperatura realmente subir. 

Algumas mulheres têm mais sorte: elas conseguem sentir a ovulação. Ela surge como um desconforto abdominal, bem em baixo, que pode durar de minutos a horas e é sentido mensalmente. 

Lembre-se que o ciclo começa no primeiro dia da menstruação. Aprenda a conhecer seu corpo e boa sorte nas tentativas!

Fonte: Uol

Endometriose

A endometriose é uma doença ginecológica benigna na qual células que normalmente recobrem a cavidade uterina, chamadas de células endometriais, são encontradas implantadas em outras localizações. Normalmente, as células do endométrio descamam todos os meses e são eliminadas junto com a menstruação.

A endometriose é comum?

A endometriose acomete aproximadamente uma a cada dez mulheres em idade reprodutiva. A prevalência exata da doença não é conhecida, visto que muitas pacientes têm a doença mas não apresentam sintomas. Frequentemente é diagnosticada em mulheres na faixa dos 25 aos 35 anos de idade e raramente é encontrada em mulheres menopausadas. A endometriose é mais comum em mulheres da raça branca quando comparadas a mulheres da raça afro-americana ou asiática e alguns estudos sugerem que a endometriose é mais comum em mulheres altas e magras (baixo índice de massa corpórea). Além disso, o risco de desenvolver endometriose parece maior nas mulheres que têm a primeira gestação em idades mais avançadas. Estimativas sugerem que aproximadamente 20 a 50% das pacientes que realizam tratamento para infertilidade têm endometriose e que 80% das pacientes com dor pélvica também possam ter a doença.

Qual é a causa da endometriose?

A causa da endometriose é desconhecida. Uma das teorias é que as células endometriais, descamadas da cavidade uterina durante a menstruação, implantem na cavidade pélvica através de um fluxo menstrual retrógrado (fluxo menstrual que flui pelas trompas e atinge a cavidade pélvica e abdominal). A causa da menstruação retrógrada não é totalmente conhecida, porém não pode ser considerada a única justificativa para o desenvolvimento da endometriose. Muitas pacientes têm menstruação retrógrada e não desenvolvem a doença. Isso está relacionado ao fato de que as pacientes com endometriose geralemente apresentam alterações do sistema imunológico, o que altera a habilidade normal do organismo em reconhecer e combater os implantes anormais de endometriose.

Outra teoria é que algumas células da cavidade pélvica sejam primitivas (células pluripotentes) e tenham a capacidade de se diferenciar em outros tipos de células, como as células endometriais (teoria da metaplasia celômica). 

Além disso, aparentemente algumas células endometriais podem ser transferidas via corrente sanguínea ou via sistema linfático. Essa parece a melhor justificativa para a ocorrência de endometrioses no cérebro e no pulmão. A transmissão de células endometriais durante a realização de cirurgias ginecológicas também pode ser responsável pela ocorrência de implantes de endometriose em cicatrizes de cirurgias.

Onde a endometriose ocorre?

Os implantes de tecido endometrial ocorrem com mais frequência nos seguintes locais:

• Peritônio

• Ovários

• Trompas de Falópio

• Na superfície do útero, bexiga e intestino

• Fundo de saco vaginal (o espaço atrás do útero)

• Raramente fora da pelve feminina, como no fígado, em cicatrizes de cirurgias, e até no cérebro ou nos pulmões.

Quais são os sinais e os sintomas da doença?

A endometriose é a maior responsável por quadros de dor pélvica além de ser uma comum indicação de cirurgias laparoscópicas e histerectomias no Brasil. Os implantes de endometriose respondem as mudanças dos níveis de estrogênio, um hormônio feminino. Os implantes podem crescer e sangrar como o endométrio faz normalmente durante o ciclo menstrual. Isso pode irritar as estruturas ao redor dos implantes causando dor, principalmente durante o período menstrual. Se a endometriose está presente no intestino pode ocasionar dor durante a movimentação intestinal. Se está presente na bexiga, a endometriose pode ocasionar dor durante a micção. Sangramento menstrual intenso é outro sintoma nos quadros de endometriose. Além disso, esses implantes podem formar aderências (cicatrizes) entre os órgãos da pelve.

Qual a ligação entre infertilidade e endometriose?

A endometriose pode dificultar a ocorrência da gravidez. De fato, 30 a 50% das mulheres com infertilidade têm endometriose. A endometriose pode interferir de diversas maneiras: alterando a anatomia da pelve, causando aderência entre os órgãos (p.ex. trompas uterinas), causando inflamação das estruturas pélvicas, alterando o sistema imunológico, causando mudanças no ambiente dos óvulos e em sua qualidade, etc. Em casos graves de endometriose, as trompas de Falópio podem estar bloqueadas por aderências.

Como é feito o diagnóstico de endometriose?

A única maneira de saber com certeza o diagnóstico de endometriose é através de um procedimento cirúrgico chamado laparoscopia. No momento da cirurgia, o médico deve avaliar a quantidade, localização e profundidade dos implantes para classificar a endometriose. Essa classificação determina se a endometriose é mínima (grau 1), leve (grau 2), moderada (grau 3), ou grave (grau 4). Essa classificação se relaciona com as chances de sucesso de gravidez. Mulheres com endometriose avançada (grau 4), com aderências entre os órgãos, trompas de falópio obstruídas, e acometimento ovariano, apresentam maior dificuldade para engravidar e podem necessitar de tratamentos de reprodução assistida no futuro. Às vezes, uma pequena quantidade de tecido é removido durante o processo. Isso é chamado de biópsia. Em algumas pacientes, a endometriose pode crescer dentro do ovário e formar um cisto (endometrioma). Geralmente esse cisto pode ser visibilizado no ultrassom, diferente dos outros implantes de endometriose.

Como é feito o tratamento da endometriose?

O tratamento da endometriose depende da extensão e dos sintomas da doença e do desejo de futura gravidez. A endometriose pode ser tratada com medicação, cirurgia, ou ambos. Quando a dor é a principal queixa, sem melhora após introdução do tratamento medicamentoso, existe indicação para o tratamento cirúrgico com ressecção dos implantes de endometriose. No caso de infertilidade, o tratamento medicamento geralmente não melhora a taxa de gravidez e, muitas vezes, técnicas de reprodução assistida serão exigidas.

Que medicamentos são utilizados ​​para tratar a endometriose?

A endometriose necessita do estímulo hormonal estrogênico para crescer. Medicamentos hormonais, incluindo pílulas anticoncepcionais, medicamentos a base de progesterona (p.ex. DIU de progesterona), e agonistas do hormônio liberador de gonadotrofinas, diminuem ou bloqueiam os níveis de estrogênio e podem ser efetivos em promover a melhora dos sintomas da endometriose.

O tratamento cirúrgico cura a endometriose?

Após a cirurgia, a maioria das mulheres referem alívio da dor. No entanto, cerca de 40-80% das pacientes operadas apresentam recidiva dos sintomas dolorosos dentro dos primeiros 2 anos de acompanhamento. O uso do tratamento medicamentoso após a cirurgia pode ajudar a prolongar esse período livre da dor. 

Síndrome dos Ovários Policísticos

A Síndrome dos ovários policísticos (SOP) é uma doença hormonal que afeta 5 a 10% das mulheres em idade reprodutiva. O diagnóstico da síndrome é feito quando uma mulher apresenta duas das três seguintes características:

1) Ausência de ciclos ovulatórios regulares (mensais)

2) Ovários com característica policística ao ultrassom

3) Aumento dos níveis hormonais de androgênios (hormônios masculinos) ou características físicas androgênicas (aumento de pelos em regiões tipicamente masculinas)

Devido a presença de diferentes formas da SOP, o diagnóstico é baseado no conjunto de dados clínicos, ultrassonográficos e laboratoriais.

Pacientes com SOP podem apresentar ciclos menstruais esporádicos, hirsutismo (aumento da pilificação), acne, e/ou infertilidade. A maioria das pacientes com SOP possui ovários de tamanho aumentado com múltiplos cistos em sua periferia, visíveis ao ultrassom.

Quais os riscos da síndrome dos ovários policísticos?

A ausência de ovulação nas pacientes com SOP resulta em uma exposição contínua do endométrio (camada interna do útero) ao hormônio estrogênio. Isso pode causar espessamento endometrial com possível sangramento uterino anormal. Também aumenta o risco de futuras alterações pré-malignas (hiperplasias) ou malignas (câncer) do endométrio. Além disso, a síndrome pluri-metabólica é mais comum em pacientes com SOP. Essa síndrome é caracterizada por obesidade abdominal, alterações dos níveis de colesterol, pressão alta, resistência insulínica e diabetes mellitus. Cada um desses distúrbios contribui para o aumento do risco de doenças cardiovasculares.

Mais de 50% das mulheres com SOP são obesas. A dieta e o exercício físico resultam em perda de peso e melhoram a frequência de ciclos ovulatórios, aumentando assim a chance de gravidez, diminuem o risco de diabetes, e diminuem os níveis de androgênios em muitas pacientes com SOP.

Qual é o tratamento da infertilidade em pacientes com síndrome dos ovários policísticos?

A ovulação pode ser induzida com o uso de medicamentos indutores da ovulação (p. ex. Citrato de Clomifeno, um indutor da ovulação administrado de forma oral). Se a ovulação não for atingida com medicamentos administrados por via oral, as gonadotrofinas (medicamentos injetáveis) podem ser utilizadas. Os riscos associados ao uso de gonadotrofinas em mulheres com SOP são a gravidez múltipla e a hiperestimulação ovariana. Portanto, essas pacientes devem ser monitorizadas frequentemente e com muito cuidado. A fertilização in-vitro também pode ser utilizada em pacientes com SOP.  

Qual é o tratamento da síndrome dos ovários policísticos em mulheres que não desejam gravidez?  

Tratamentos hormonais são utilizados para corrigir os distúrbios associados com a SOP. Pílulas anticoncepcionais são comumente utilizadas para: reduzir o hirsutismo e a acne, manter os ciclos menstruais regulares, prevenir o câncer do endométrio e prevenir a gravidez. Algumas vezes as pílulas são associadas a outros medicamentos para diminuir a ação androgênica, como a espironolactona, para melhorar o hirsutismo. Tratamentos dermatológicos para acne e diminuição da pilificação também são utilizados.

Tratamentos com medicamentos que aumentam a sensibilidade do corpo à ação da insulina, como a metformina, podem ser utilizadas em pacientes com resistência insulínica ou diabetes e podem melhorar a ovulação (controverso) e diminuir o risco da síndrome pluri-metabólica.   

Geralmente, o tratamento da SOP deve ser individualizado para as necessidades de cada paciente.

Fertilização In-Vitro

A fertilização in-vitro (FIV) é um procedimento utilizado para tratamento de diversas causas de infertilidade. Geralmente realiza-se uma estimulação ovariana com medicamentos injetáveis. Existem diversos protocolos de estímulo ovariano, cada um com indicação precisa para as diversas causas de infertilidade. Após o estímulo ovariano, os óvulos são captados através da punção guiada por ultrassom transvaginal e fertilizados por espermatozóides em ambiente laboratórial. Após 3 a 5 dias da fertilização,  o(s) embrião(ões) é(são) transferido(s) para dentro do útero. Um ciclo de fertilização in-vitro leva cerca de duas semanas. O procedimento pode ser feito utilizando óvulos e espermatozoides próprios, óvulos de doadora, espermatozóides de doadores ou embriões doados. É o procedimento com maior complexidade e maior índice de sucesso dentre as técnicas de reprodução assistida. As complicações mais comuns do tratamento são a síndrome do hiperestímulo ovariano e a gravidez múltipla. ESTIMULAÇÃO OVARIANA Da mesma forma que na inseminação intra-uterina , é administrado o hormônio FSH para crescimento dos folículos do ovário. Porém, na fertilização, as doses de hormônios  são maiores visando o recrutamento de um número maior de óvulos. Durante a estimulação controlada dos ovários é realizado acompanhamento quase diariamente do crescimento foliculares. Quando o folículo atinge tamanho adequado, administra-se o hCG para amadurecer os óvulos e induzir a ovulação.  O processo de estímulo ovariano dura de 9 a 12 dias, em média. CAPTAÇÃO DOS ÓVULOS Procedimento realizado para obtenção dos óvulos existentes dentro dos folículos dos ovários. Sempre deve ser agendado entre 34 – 36 horas após a injeção de hCG. Inicialmente realiza-se anestesia geral (sedação) e administra-se remédio para alívio da dor. O procedimento ocorre por meio de punção ovariana com agulha guiada por ultrassom transvaginal. Conectado a um sistema de sucção, o líquido proveniente dos folículos é coletado em diversos tubos de ensaio (que aguardam em banho-maria) e é entregue a equipe de embriologistas para análise. Múltiplos óvulos podem ser coletados em cerca de 30 minutos. Após, os óvulos são colocados em um líquido nutritivo (meio de cultura) e mantidos em estufa até o momento adequado para realização da fertilização in-vitro. TRANSFERÊNCIA DE EMBRIÕES A transferência de embriões é feita entre três a cinco dias após a fertilização in-vitro. Geralmente o procedimento não necessita de anestesia, pois o desconforto causado é semelhante à coleta do exame de Papanicolau. Não é necessário vir em jejum. Como o procedimento é guiado por ultrassom, a bexiga deve estar cheia. O médico irá posicionar um tubo fino e flexível (cateter) dentro do útero, através do orifício externo do colo do uterino. Uma seringa contendo um ou mais embriões em suspensão no fluido estará ligado à extremidade do cateter, e o fluido é empurrado através do tubo para dentro do útero. Após a transferência, aconselhamos repouso relativo por 2 dias. Não se deve realizar exercícios físicos, carregar pesos, subir ou descer escadas. Evitar relações sexuais. O uso dos medicamentos receitados para suporte da gravidez deve continuar até segunda orientação. O exame de gravidez deve ser realizado 9 a 12 dias após o procedimento. CULTURA DE BLASTOCISTOS Após a fertilização do óvulo pelo espermatozóide,  o embrião gerado divide-se rapidamente, aumentando seu número de células. À medida que o número de células aumenta, ficam menores e o embrião torna-se mais compactado. No terceiro dia após a fertilização, um embrião com bom desenvolvimento tem 8 células. No quarto dia, o embrião se compacta ainda mais e chega a ter  32 células e é chamado de mórula.  A partir desse estágio, forma-se uma cavidade contendo um líquido  e no quinto dia de desenvolvimento, o embrião encontra-se  em estágio de blastocisto. As transferências de embriões podem ocorrer desde o 2º até o 6º dia após a fertilização.  Recentes avanços na medicina reprodutiva possibilitaram manter os embriões em cultura para alcançarem o estágio de blastocisto. Os embriões em estágio de blastocisto apresentam maior potencial de implantação no útero e portanto, maiores taxas de gravidez.  Desse modo, há uma seleção natural dos melhores embriões para transferência em estágio de blastocisto, possibiltando transferir menor número de embriões e menor risco de gravidez múltipla ( gêmeos, trigêmeos, etc). Nos casos em que a transferência de embriões ocorre no 2º ou 3º dia do desenvolvimento muitas vezes reflete o receio por parte da equipe médica e também dos pacientes de não obter  embriões em estágio de blastocisto para a transferência. Por outro lado, embriões que pararam seu desenvolvimento podem denotar algumas anormalidades, com altas taxas de fragmentação. Já  os embriões em estágio de blastocisto são considerados bons embriões pois já passaram pelo processo de seleção. No processo natural de gestação, o embrião se implanta no endométrio (cavidade interna do útero) em estágio de blastocisto. Assim, transferir um embrião nesse estágio é mais fisiológico e a chance de implantação  e gestação é maior. É a chamada “janela de implantação ideal”, quando os níveis de progesterona estão mais adequados e o endométrio se encontra mais receptivo ao embrião. A porcentagem de embriões que chegam a blastocisto também denota a qualidade do laboratório de reprodução humana, pois manter os embriões em cultura para desenvolvimento até o estágio de blastocisto demanda alta capacidade técnica dos embriologistas e excelentes condições do laboratório para o êxito. A transferência no estágio de blastocisto seria ideal para todas as pacientes. Porém, nem todas apresentam embriões suficientes para chegar nesse estágio, sendo então transferidos no 3º dia após a fertilização. Desse modo,  a transferência de blastocisto geralmente é realizada em mulheres jovens, com bom número de embriões e naquelas com falhas de implantação anteriores. COMPLICAÇÕES DA FIV As complicações mais comuns do tratamento são: Síndrome de hiperestimulação ovariana: O uso de medicamentos injetáveis no tratamento de reprodução assistida, como a gonadotrofina coriônica humana (hCG) para induzir a ovulação, pode causar a síndrome da hiperestimulação ovariana. Sinais e sintomas incluem dor abdominal leve, inchaço, náuseas, vômitos e diarréia e geralmente duram uma semana. Em casos de gravidez, no entanto, os sintomas podem durar várias semanas pois a gestação mantém os níveis de hCG elevados. Raramente, é possível desenvolver uma forma mais grave da síndrome de hiperestimulação ovariana, que pode causar ganho de peso rápido e falta de ar e necessidade de cuidados intensivos. Gestações múltiplas: A fertilização in-vitro aumenta o risco de gestações múltiplas se mais de um embrião é transferido para o útero. Gestações múltiplas apresentam um risco maior de parto prematuro e baixo peso ao nascer quando comparadas com gestações únicas.